Bőrsebészeti kezelések Dunaharasztin

Olyan sportot válasszon, amelynél szintén nem kell tartósan álló helyzetben lenni és fizikailag nem túlságosan megterhelő! A sportok közül az úszás a legelőnyösebb, de a kerékpározást, a kondicionáló tornákat is jónak tartják.

A meleg hatása kedvezőtlen, mivel hatására kitágulnak a vénák, a billentyűk elégtelenül záródnak, ami fokozza a pangást. A meleg fürdővíznél mindenképpen kedvezőbb a nem túl meleg vizes zuhanyzás. Az egyéb direkt hőhatást is kerülni kell, úgymint a hősugárzót, a szaunázást vagy a napozás. A padlófűtés hatásáról megoszlanak a vélemények.

Magas-sarkú cipő viselésekor nem működik megfelelően az izompumpa, súlyos visszértágulatban szenvedőknél semmiképpen nem ajánlott hordásuk, helyettük puha, kényelmes, ideálisan 3-4 centiméter sarokmagasságú cipő javasolt. A szűk ruházatra is igaz, hogy keringésre kifejtett káros hatásuk miatt kerülni kell viselésüket.

Már a veszélyeztetettek számára is javasolható a rendszeres visszértorna. Ez olyan gyakorlatok sorozatát jelenti, amelyekkel átmozgathatóak a lábszárizmok, így az alsó végtagi pangás ellen hatnak. Ilyen tornagyakorlatok lehetnek a következők:

• Végezzen bokakörzéseket fekvő helyzetben!
• Végezzen bicikliző lábmunkát fekvő helyzetben!
• Fekvő helyzetben fogjon meg lábaival valamilyen tárgyat (pl. könyvet), és emelgesse azt!
• Váltakozva álljon előbb lábujjhegyére, majd sarokra!

A tornagyakorlatokhoz hasonló hatással bír a hideg vizes, vagy a váltott hideg-melegvizes, alulról felfelé történő lábzuhany.

Ha éppen nem mozog, akkor is figyeljen testhelyzetére! Tartós üléskor a lábakat fel kell polcolni, sőt fekvéskor is célszerű a lábakat alátámasztani, esetleg az ágy láb felőli végét megemelni körülbelül 10 centiméterrel.

Az életmódtanácsokhoz tartozik a láb bőrének gondos ápolása, például a sarok berepedéseinek elkerülése, a körmök elővigyázatos pedikűrözése, megelőzve az apró sérüléseket, melyek különböző szövődmények előidézői lehetnek. Hasonló okból fontos a gyakran előforduló lábgombafertőzés megelőzése, illetve gondos kezelése.

A visszérbetegség minden stádiumában használatos az úgynevezett kompressziós kezelés, azaz a lábszár összenyomásával az izompumpa segítése, a tágult erek falának támogatása. Ennek több módja is létezik. Az enyhébb formákban az ún. I. fokozatú rugalmas harisnya viselése ajánlott, mely jelenleg Magyarországon recept nélkül is beszerezhető. Előrehaladottabb betegség esetén II. fokozatú kompressziós harisnyát, vagy különböző megnyúlású fáslit (rugalmas pólya) írhat fel a belgyógyász-angiológus, a sebész vagy a bőrgyógyász. A kompressziós kezelés célja az izompumpa támogatása, illetve a szövetek között pangó vér mennyiségének a csökkentése. A billentyűk záródása ilyenkor javul, és fokozódik a szövetek oxigénnel való ellátottsága.

A rugalmas pólya felhelyezése gyakorlatot igényel, betanítását az orvos vagy gyógytornász végzi. Felhelyezése felkelés előtt, fekvő vagy ülő helyzetben kell, hogy történjen. A feltekerést a lábujjak tövénél kell elkezdeni és a térdig folytatni, belevéve a sarkakat is, olyan módon, hogy a pólyamenetek egymást tetőcserép-szerűen félig átfedjék. Fontos a helyes alkalmazás, mert a nem megfelelő, túl szoros pólyázás ártalmas lehet, a túl laza pedig hatástalan.

A pókháló visszeresség, vagy más néven seprűvénák ritkán okoznak panaszokat, viszont esztétikailag igen zavaróak lehetnek, emiatt sok beteg szeretne megszabadulni tőlük. Ezen seprűvénák miatt nem javasolunk műtétet, megszüntetésük lézeres úton, injekciós kezeléssel vagy apró bemetszésekkel járó plasztikai beavatkozással lehetséges.

A lokális vagy “direkt” lezeres visszer kezeles során úgynevezett vaszkuláris lézereket használunk. Lézeres visszér műtét során a kiserek elzáródása következik be, mivel a lézer fénye a vérfestékben nyelődik el. Az erek a lézer kezelés után még néhány hétig látszanak, bár már keringés nincsen bennük. Az elzáródott kis erek lassan felszívódnak, nyom nélkül eltűnnek. A beavatkozás után átmeneti bőrpír, kékeszöld foltok előfordulhatnak.

Ilyen jellegű műtétet nem végzünk!

A 2 mm-nél vastagabb erek elzárására a lézer kevésbé hatásos, ezekben az esetekben jön szóba az úgynevezett visszér szkleroterápia alkalmazása. Ennek lényege, hogy az erekbe beadott injekció gyulladást okoz a kis erek falában. A kezelést követően alkalmazott kompressziós harisnya vagy fásli – melyet ilyenkor tartósan viselnie kell a betegnek – összenyomja ezeket az ereket. A kis ágak fala összetapad, keringés így végleg megszűnik bennük. Hátránya, hogy a visszér injekciós kezelést általában meg kell ismételni a kívánt állapot eléréséhez, előnye azonban a direkt lézeres visszér műtéttel szemben, hogy kisebb a visszamaradó bőrelszíneződés esélye.

A visszerek kezelésére sokan elsősorban a különböző visszér krémek vagy gélek közül választunk. A visszér kenőcsök évezredek óta használt gyógyszerformák. Hatásuk azon alapul, hogy bőrünk kiválaszt és felvesz anyagokat. Így képes arra, hogy a krémekbe, kenőcsökbe kevert hatóanyagokat is felszívja, és eljuttassa a bőr alatti rétegekbe.

A visszér elleni krémek és kenőcsök használatának előnyei: a hatóanyag teljes egészében oda kerül és ott fejti ki hatását, ahol szükség van rá. Sőt, mindezek miatt komolyabb mellékhatásokkal sem igazán kell számolnunk. A visszér kezelésében azonban a lokális készítmények mellett a szájon át szedhető, érvédő hatású szereknek is fontos szerep jut.

Az egész napos megerőltető munka után sajgó lábainknak valódi felüdülést nyújthat egy alapos bedörzsölés. Szintén ebből a megfontolásból tartalmazhat némelyik készítmény fájdalomcsillapító összetevőt is.

A visszér kenőcsök és krémek hathatnak az erekre is: a hatóanyagok egy része az érfalakra fejt ki hatást, javítva azok tónusát, míg más részük csökkenti a hajszálerek áteresztőképességét (permeabilitását).

Míg viszont a fájdalomcsillapító vagy a hűsítő hatás eléréséhez elég egyetlen bedörzsölés, az erek javulását csak hosszú hetek vagy hónapok kezelésétől várhatjuk. A visszér kezelésére ajánlott krémekbe néha véralvadásgátló anyagot is kevernek, hogy elejét vegyék a lelassult keringés miatti mikroszkopikus méretű vérrögök kialakulásának.

A visszérproblémák kezelésére szolgáló krémek és kenőcsök hatóanyagai között sok természetes anyagot találunk, melyek évtizedek, évszázadok óta ismertek az erekre kifejtett hatásukról. Ilyen például a leggyakrabban alkalmazott vadgesztenye, amelynek kivonata vízhajtó, gyulladáscsökkentő és érvédő (vazoprotektív) hatású.

A rutin, rutozid vagy flavonoid is több készítmény hatóanyaga. Megtalálható a citrusfélékben, a kerti ruta nevű gyógynövényben és a hajdinában is, és tiszta formában elsőként a C-vitamint kutató Szent-Györgyi Albert állította elő.

A visszérre használt krémek és kenőcsök hatását más terápiás módszerekkel – szájon át szedhető érvédő készítményekkel, tornával, gyógyharisnyával – is ki kell egészítenünk, ha komolyabb panaszaink vannak!

Gyógyszeres kezeléssel a visszérbetegség nem oldható meg, azonban a kezelés elengedhetetlen kiegészítője lehet. Azon esetekben, amikor az életmód rendezése, illetve a kompressziós kezelés már nem elegendő, különböző gyógyszerek segítenek a vizenyő csökkentésében és az ezekkel járó panaszok enyhítésében. Többféle gyógyszer használatos, melyek a hajszálerek áteresztőképességét csökkentik.

A panaszokat okozó visszerek eltüntetésére a sebészeti beavatkozás ajánlott. Ennek során igen apró, néhány mm-es metszéseken át távolítják el a panaszokat okozó tágult visszereket. Műtét után a kompressziós kezelés alkalmazása javasolt meg egy ideig.

Ilyen jellegű műtétet nem végzünk!

A két leggyakoribb bőrfekély féleség a lábszárakon kialakuló artériés, vénás ill. kevert arériás és vénás lábszárfekélyek. Ezeknek a nehezen gyógyuló sebeknek a kezelése nem egyszerű feladat. Lábszárfekély begyógyításához, sikeres kezeléséhez, bőrgyógyász, sebész, érsebész , angiológus, belgyógyász, diabetológus együttműködésére van szükség.

A kivizsgálás, pontos diagnózis felállítása után az alapbetegséget képező artériás vagy vénás keringési zavar javítását célzó érsebészeti vagy intervenciós radiológiai beavatkozásra van szükség. A társbetegségek miatti állapotok (pl. szívelégtelenség, cukorbetegség) beállítása nélkülözhetetlen.

Krónikus beteségekben szenvedő ágyhoz kötött betegek felvekvéseinek kezelése legnagyobb részt ápolási feladat. Megfelelő dekubitusz matrac használata, mozgatás, higiénia fenntartása a leglényegesebb a megelőzéshez és a már kialakult dekubituszok gyógyításához egyaránt.

A diabeteses láb sebek kezelése, gyakorisága miatt, önálló szakterületté vált. A sikeres gyógyításhoz szintén sok orvosi szakterület együttműködésére van szükség. Elsődleges fontosságú a szénhidrát anyagcsere diabetológus által történő beállítása. Társbetegségek, vese-, szívbetegségek tüneteinek belgyógyász, kardiológus, nephrológus szakorvos által történő optimalizálása ugyancsak elengedhetetlen feltétele, sine qua non-ja, a gyógyulásnak.

Podiáter, lábbeli specialista szintén nélkülözhetetlen tagja a csapatmunkának. A speciális lábbeli nélkül a lábon a terhelési pontokon kialakult fekélyek nem képesek meggyógyulni és közben a beteg mobilitását is igyekezni kell minél inkább fenntartani.

A diabeteses lábsebek sebészi kezelése – a társbetegségek kezelése nélkül – gyakran a láb elvesztésének lehetőségét hordozza magában. A modern terápiás eszközök között megjelent a vákuum terápiás sebkezelés, mely ígéretes kezdeti eredményeket mutat.

Nekrotikus: a szövetkárosodás következtében elhalt szövetek, véralvadék, sebváladék, baktériumok alkotják a nekrotikus felrakódást a sebalapon és a sebszéleken, amihez gyakran a. sebalapon maradt kenőcsök, sebfedő maradékok is társulnak

Váladékozó, fertőzött: a váladék a sebalapon képződik a nyirokfolyadékból, a gyulladásos infiltrátum alkotórészeiből és az elhalt szövetek autolitikus anyagaiból. A baktériumfertőzés a gyulladás következtében fokozza a sebváladékot, amihez az elhalt leukocyták nagy tömege (genny) keveredik.

Granulálódó: a növekedési faktorok hatására megindult szövetszaporulat eredményezi az érdús, vörös színű granulációs szövetet a sebalapon.

Hámosodó: a sebalapon kialakult granulációs szövet megteremti az alapot az epidermális-dermalis kapcsolódás számára, és megindul a hámsejtek osztódása és a hámosodás- a sebek széle menetelessé válik, látható a gyöngyházfényű új hámszövet és elvétve a seb területén a megmaradt járulákos szervek hámjának újraképződéséből kialakult hámszigetek

A nem gyógyuló sebek osztályozása etiologia alapján

• vénás elégtelenség eredetű fekély;
• érszűkület- (artériás) eredetű fekély;
• diabetes mellitus (malum perforans pedis) következtében kialakult fekély
• krónikus nyiroködéma;
• decubitus;
• neuropátiás fekély;
• vasculitis;
• coagulopathia;
• égési sebek;
• egyéb

A perifériás vénákban állandósuló pangás következtében károsodott érfalakon keresztül savó és fehérvérsejtek jutnak a kötőszövetbe, gyulladás, szövetkárosodás, majd a hámsejtek elhalása, fekély alakul ki.

Az ischaemiás állapotot járáskor fájdalom jelzi, a beteg néhány méter (< 200m) után kénytelen megállni a hasító fájdalom miatt (claudikáció). Súlyos érszűkület esetén a fájdalom már nyugalomban is jelentkezik. Igen jellegzetes, hogy a beteg ülve alszik, mert a láb felemelése már a minimális vérellátást is lehetetlenné teszi a végtagban. A fekély lokalizáció leggyakoribb a lábszár feszítő felszínén, lábon, külboka felett, ujjakon. A fekély alapja száraz, a seb széle gyulladt, bevérzett, alapja nekrotikus, a láb hűvös tapintatú, fájdalmas, ödémás, az ujjak cyanotikusak.

Pentoxifyllin-B 100 mg iv. injekció, ASA, clopidogrel + vérzsírok csökkentése (statinok alkalmazása javasolt), artériás vérellátás javítására endovascularis módszerek.

A tüneteket a neuropátia és az angiopátia együttes előfordulása okozza (ulcus trophicum, malum perforans pedis). A neuropátia (motoros, sensoros, autonom) miatt a lábon a nyomás járáskor kórosan oszlik meg és az egyenetlen terhelés miatt kóros nyomáspontok (bőrkeményedések) keletkeznek.

A motoros neuropátia a láb izmainak beidegzési zavarát okozza, aminek következtében a csontok egymáshoz való viszonya megváltozik, bütyök, kalapácsujj alakul ki. A leggyakoribb a láb 4.5. ujja alatti talpi területeken és az 1. ujj alatti metatarsophalangealis ízülete felett, a sarkon, az ujjak talpi és feszítő felszínén megjelenő hyperkeratotikus nyomáspontok. A keratotikus vaskos massza nyomja az alatti lévő szöveteket, ami szövetelhaláshoz, sebek kialakulásához vezet.

Az autonom neuropátia miatt a bőr száraz, kirepedezett. A vérellátás megváltozása miatt a csontok károsodnak (osteolysis), az izületek „összerogynak” és a tarso-metatarsalis boltozat összeroppanása következtében a hosszanti boltozat konvexszé válik, létrejön az un.”hintaló” vagy Charcot-láb.

A következmény újabb kóros nyomáspontok és sebek kialakulása a lábon (malum perforans pedis). A sebet jellemzi, hogy a kráterszerű szövethiányt körkörösen vaskos szarúmassza veszi körül, mely egyszeri kezeléssel nem választható le.

A sensoros neuropátia miatt a beteg nem érzi a fájdalmat és gyakran akkor észleli a sebet, amikor már mély szövethiányok, gangrénás területek alakulnak ki. A diabeteszes láb elnevezés magába foglalja valamennyi tünetet, amely a cukorbeteg lábon kialakulhat (neuropátia, angiopátia, seb, mikróbás fertőzések). Sebek a cukorbetegek 15%-nál jelentkezik. A seb gyógyulása után a betegek 40-100%-ánál a seb 1 éven belül kiújul. A diabeteses lábseb szövődményeként gyakori a gangréna, kialakulhat szepszis.

Az eredményes kezelés több szakmacsoport együttműködését feltételezi: belgyógyász-diabetologus, angiologus, sebész, radiologus, bőrgyógyász, orthopéd, infektologus, diabeteses szaknővé, dietetikus, sebkezelő szaknővér, lábápolásban jártas gyógypedikűrös, orthopediai eszközök gyártója. A betegeknek meg kell tanítani az önkontrollt, a lábak rendszeres vizsgálatának végrehajtását tükör segítségével. A körömápolást, és a kóros nyomáspontokon a keratosis eltávolítását a sérülések elkerülése érdekében gyógypedikűrös végezze. Belgyógyászati állapot normalizálása: normoglikémia biztosítása céljából gyakran szükséges a betegek átmeneti (infekció, műtét), vagy végleges inzulinkezelése. A neuropatia és az angiopatia vizsgálata minden esetben szükséges.

Tehermentesítés: elsődleges szerepet játszik a seb gyógyulás feltételeinek a biztosításában és a prevencióban, hogy a kóros nyomáspontokon ne alakuljanak ki sebek. A felületes sebek esetében a seb területén kimélyített betéttel ellátott diabéteszes védőcipő / terápiás cipő a megfelelő. A hangvilla vizsgálat eredményét dokumentáló vizsgálat alapján a neuropátiás beteg diabéteszes védőcipő viselésére jogosult, melyet ortopéd szakorvos, diabetologus ír fel számára. Mélyebb sebeknél, főleg talpi lokalizációban az egész lábat tehermentesítő un. total kontakt gipszelés bizonyítottan hatékony. Ez azonban a betegek életminőségét jelentősen rontja, így elfogadottá vált az egyéni/előre gyártott ortézis viselése. Akut krízisállapot (pl. fertőzés) esetén ágynyugalom, majd segédeszközzel (kerekesszék, mankó) történő mobilizálás javasolt. Diabeteses cipő készítésénél a méretvétel kompressziós pólyában/harisnyában történjen. Speciális sebkezelés: Külön figyelmet igényel a talpon, lábélen, ujjakon kialakult mély, fertőzött sebek kezelésénél a sebfedők gondos megválasztása, pl. occlusiv kötszer kerülendő, a sebfedők térfoglalása a cipőben fontos szempont! Műtéti korrigálás a kialaklult csontdeformítások esetében (pl.kalapácsujj) szükséges lehet. Artériás keringés biztosítása.

Krónikus nyiroködéma: felismerése és a kialakuló sebek okszerű kezelése fontos, mert a betegség gyakori, gyakran társul vénás és artériás keringési elégtelenséghez. A krónikus nyiroködéma lokális immundeficienciát jelent, a kezeletlen esetekben szisztémás infekciók, gangréna alakulhat ki. Un. nyirokköteles anyagmennyiség a szövetekbe jutó, infiltrált anyag-, és folyadékmennyiség 20-30 %-a

A boka és a lábfej cipószerű, az ujjak megvastagodnak a csukló vagy boka területén mély ráncok, az ujjak tövében is un. csecsemőráncok keletkeznek. A sebkezelés csak akkor lehet eredményes, ha az ödémamentesítő kezeléssel együtt történik. A bőrsebek infekciója következtében gyakori a lágyrészek fertőzése, ami az életet is veszélyezteti (fasciitis necrotisans, szepszis).

Tartósan nyomásnak kitett területeken, elsősorban csontos alap felett alakul ki. Fekvőbeteg esetében leggyakrabban a keresztcsont a csípőcsont és a tompor, tartósan ülő beteg esetében az ülőcsont a jellemző kialakulási hely Kialakulásában szerepet játszó tényezők: 1. a beteggel összefüggő tényezők 2. a sebbel összefüggő tényezők 3. az egészségügyi személyzettel összefüggő tényezők 4. az egészségügyi rendszerrel összefüggő tényezők Megelőzés: a fekély kialakulását előre jelző kockázati tényezők számbavétele segít azonosítani a leginkább veszélyeztetett betegeket.

Enzimtartalmú szerek: oldják és ezáltal eltávolíthatóvá teszik az elhalt és fertőzött szöveteket

• fibrinolizin + dezoxiribonukleáz (Fibrolan kenőcs);
  kollagenáz, proteáz (Iruxol Mono kenõcs).

Fertőtlenítő szerek után csak bő vizes öblítés után használhatók, mert egyébként az enzimek elbomlanak, és nincs meg a kívánt enzimatikus hatás. Sebkezelési hibák: dezinficiens ecsetelők utáni vizes lemosás (lehet csapvíz, steril fiziológiás konyhasó vagy Ringer-oldat) elmaradása.

Antimikróbás hatású ecsetelők

A leggyakrabban ajánlott hatékony antimikrobás ecsetelők – povidone iodine BETADINE – ethylhexylglycerin , octenidine HC – undecylen-amindopropyl betaine, polihexanide. Egyes fertőtlenítő oldatoknak (pl.Neomagnol, hydrogen peroxid, káliumpermanganát) lehetnek mellékhatásai, ezért javasolt ezeket a sebről 5-6 perces hatásidő kivárása után vizes öblítéssel eltávolítani

• a toxikus hatás nemcsak a baktériumokat, mikrobákat pusztítja el, hanem a hám- és kötőszöveti sejteket is, a károsodott szöveti sejtek nem képesek a növekedési faktorok termelésére;
• a sebalapon maradt dezinficiensek irritációt, nem kívánt gyulladást okoznak (leukocytosis)
• a seb környékére jutott dezinficiensek irritálják a bőrt, macerációt és ekcémát okoznak.

Mercurochrom (higany tartalmú ecsetelő) használata nem javasolt: elégtelen az antimikrobás hatása, megfesti a szöveteket, ami a vizsgálatot nehezíti, toxikus!

Sebhintőpor, granulátumok

Nem összetételük vagy hatóanyaguk, hanem fizikai tulajdonságaik – por, száraz granulátum- miatt nem javasolt a mély, erősen váladékozó vagy nekrotikus sebekre. Az ok, hogy a por a sebváladékkal „sarat” képez, ezáltal szinte beleragad a szövetekbe, nem távolítható el tökéletesen és ezért fokozza az infekció rizikót. Nem javasolt: nekrotikus seb, mély seb > 3mm alávájt szélű seb, roncsolt seb. Javasolt: tiszta sebalap, felületes seb.